申请人：_________________地址：________________电话：_____________法定代表人：_________________姓

申请人：_________________地址：________________电话：_____________
法定代表人：_________________姓名：______________职务：_____________
委托代理人：_________________姓名：______________性别：______________年龄：_____________
民族：_____________职务：_____________工作单位：_____________
住所：________________电话：_____________
被申请人：_________________名称：_________________地址：________________电话：_____________
法定代表人：_________________姓名：________________职务：_____________
案由：

因对________________(单位)__________年_____月_____日_____号处理决定不服，申请复议。
申请复议的要求和理由：
（请求撤销或不服被申请人作出的某个决议或处理意见，以及诉求）
（列举文件依据和事实依据以及逻辑判断，证明被申请人的议决或处理意见是错误的，申请人的诉求是合理的。）
此致
_____________（被申请人单位）
申请人：_____________(盖章)
法定代表人：_____________(签章)
______年______月______日