申请人：_________________被申请人：_________________住所地：_________________法定代表人：__________

申请人：_________________

被申请人：_________________

住所地：_________________

法定代表人：_________________

请求事项：

事实与理由：

此致

__________人民法院

申请人：_________________(签名)

________年_____月_____日