_______________，男(或女)，身份证证号：______________，自有住房一套，位于_____县_____乡_______________村

_______________，男(或女)，身份证证号：______________，自有住房一套，位于_____县_____乡_______________村_______________街_______________号，面积__________平方米，含正房_____间，配房_____间，系农村住宅，宅基地使用证号_______________。_______________对此住宅有完全独立的产权。

特此证明

_____县_____乡_____村村委会

__________年__________月__________日