儿童姓名：_________________性别：_________________出生日期：_________________身份证号码：__________

儿童姓名：_________________性别：_________________出生日期：_________________身份证号码：_________________父亲姓名：_________________身份证号码：_________________母亲姓名：_________________身份证号码：_________________其父母或者其他法定监护人在北京市工作，在海淀区居住，儿童户籍所在地无人监护，其子女需要在京接受义务教育。特此证明。

经手人：_________________

固定办公电话：_________________

单位地址：_________________

省市街道办事处或街道政府(公章)

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