兹有我社区(村)居(村)民_______________，性别，_____年_____月_____日出生，于_____年_____月_____日与_______

兹有我社区(村)居(村)民_______________，性别，_____年_____月_____日出生，于_____年_____月_____日与_______________(性别，出生年月，户口所在地)登记结婚，于_____年_____月_____日计划内(外)生育一女(男)(无则写“婚后无生育小孩”，有则以此类推)，于_____年_____月_____日离婚/丧偶，于_____年_____月_____日与_______________(性别，出生年月，户口所在地)再婚，于_____年_____月_____日计划内(外)生育一女(男)(以此类推)，其它情况说明(何时落实何种避孕节育措施;如果违反计划生育，则写明何时处理;如果没有违反计划生育，则写没有违反计划生育政策)。

特此证明

市级/县级计生部门镇级/乡级计生部门__________村(居)委会

经办人：______________经办人：______________经办人：______________

_____年_____月_____日_____年_____月_____日_____年_____月_____日