我叫_______________，今年__________岁，女，身份证号_____________，现住___________________。______

我叫_______________，今年__________岁，女，身份证号_____________，现住___________________。__________年__________月__________日，我于__________地的__________结婚，婚后于__________年__________月__________日生下一_____孩。取名_______________，为响应国家号召，经我和丈夫__________商量，我们终身就只要这一个孩子，现特申请领取独生子女证，望批准为盼。

特此申请

申请人：______________

__________年__________月__________日