赔偿请求人：______________，性别_____，_____________年__________月__________日出生，_____族，现住___

赔偿请求人：______________，性别_____，_____________年__________月__________日出生，_____族，现住________________，电话：_____________。

赔偿义务机关：__________________法定代表人：_________________职务_____________

请求事项：_________________

详细列举赔偿项目，此处略。

事实根据和理由：_________________

详细实事求是描述，略

此致

______________人民法院

赔偿请求人：_______________

____________年__________月__________日