尊敬的各级领导：本人系__________市__________区(县)__________镇(乡，街道)__________村村民，目前户口成员共_____人

尊敬的各级领导：

本人系__________市__________区(县)__________镇(乡，街道)__________村村民，目前户口成员共_____人，分别为：______________(户主)、_______________(系户主妻子)、_______________(系户主儿子)、_______________(系户主儿媳)等，鉴于本人(_______________)现已结婚成家(并已有小孩)，有正式稳定工作，经济已独立，长期与原有家庭分开居住，现为了解决工作、生活、社会养老、子女上学等诸多问题，经与全体家庭成员协商一致，同意本人从原户中分出，另行立户。特此申请!

敬请予以批准，为感!

申请人：_______________

____________年__________月__________日