一.申请事项：_________________歌舞(游艺)娱乐场所设立申请二.申请人基本情况(如个人的姓名、性别、出生年月、住址、联系电话，单位的名称、地址、

一.申请事项：_________________歌舞(游艺)娱乐场所设立申请

二.申请人基本情况(如个人的姓名、性别、出生年月、住址、联系电话，单位的名称、地址、法定代表人或负责人、联系人、联系电话等)

三.已具备的条件(如人员、资金、场所、设备设施等)

四.提交申请材料的目录五.其他需要说明的情况六.申请人承诺：_________________我(单位)知晓申请该许可应当具备的条件以及提交虚假材料应当承担的法律责任，且提交的申请材料真实、合法。如有虚假，愿意承担一切法律责任。

申请人：_________________(签名/盖章)

___________年_______月_____日

_________________娱乐场所申请表场地名称：_________________

地址：_________________负责人：_________________电话号码：_________________填表日期：_________________