委托人：_________________姓名：____________性别：____________年龄：____________职业住所：_________

委托人：_________________姓名：____________性别：____________年龄：____________

职业住所：____________

邮政编码：____________联系电话：____________

委托代理人：_________________姓名：____________性别：____________年龄：____________

职业住所：____________

身份证号码律师证号码：____________

邮政编码联系电话：____________

我不服(被申请人的具体行政行为)，向(行政复议机关名称)提出行政复议申请一案中，

现委托(委托代理人姓名)作为我参加行政复议的代理人。

委托期限：_________________

代理权限如下：_________________

委托人签字：_________________

受委托人签字：_________________

______年_______月_____日