原告：_________________姓名，民族，出生年月日，工作职务，居住地址，电话：_________________被告：_______________

原告：_________________姓名，民族，出生年月日，工作职务，居住地址，电话：_________________

被告：_________________同上(如果是单位要写明单位名称及地址和法定代表人的职务和姓名)

诉讼请求：_________________----------------------------

事实和理由：_________________

此致

___________人民法院

原告人：_____________(盖章)

法定代表人：_____________(签章)

__________年_____月_____日