申请人：_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址___________

申请人：_________________姓名_______________年龄_______________性别__________住址________________

________________.(法人或者其他组织名称_____________

________________住址________________

_____________法定代表人或者主要负责人姓名_________________)。

委托代理人：_________________姓名_______________住址________________.

被申请人：_________________名称________________住址________________

_______________.

行政复议请求：________________

_______________.

事实和理由：_____________

_______________.

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日