__________村民委员会：__________乡人民政府：我系__________乡__________村__________屯农民，全家(几)人，现有泥

__________村民委员会：

__________乡人民政府：

我系__________乡__________村__________屯农民，全家(几)人，现有泥砖房_____间，约__________平方米，其中一间厨房，一间房间.

自建房至今，已有_____年，加上年久失修及连续几年遭遇风雨自然灾害申请重修改造。

此致

敬礼

申请人：_______________

__________乡__________村__________

_____年_____月_____日