上诉人名称：_________________所在地址：_________________法定代表人(或代表人)姓名职务电话企业性质工商登记核准号经营范围和方式

上诉人名称：_________________

所在地址：_________________

法定代表人(或代表人)姓名

职务电话

企业性质工商登记核准号

经营范围和方式

开户银行账号

被上诉人名称：_________________

所在地址：_________________

法定代表人(或代表人)姓名

职务电话

上诉人因_____________一案，不服_____________人民法院__________年__________月__________日()字第号，现提出上诉。

上诉请求

________________

________________

上诉理由

________________

________________

此致

_____________人民法院

附：_________________本上诉状副本__________份

上诉人：_________________(盖章)

_____年_____月_____日