协议人(男方)：_________________姓名、年龄、民族、户籍所在地(未在户籍所在地的，列出现住地)、身份证编号。协议人(女方)：__________

协议人(男方)：_________________姓名、年龄、民族、户籍所在地(未在户籍所在地的，列出现住地)、身份证编号。

协议人(女方)：_________________姓名、年龄、民族、户籍所在地(未在户籍所在地的，列出现住地)、身份证编号。

协议人双方于年月日在婚姻登记处办理结婚登记手续。___________年___________月___________日生育子女。现双方就分居一事达成如下协议：_________________

一、___________与___________自愿分居。

二、夫妻共同财产有：_________________根据客观情况，详细列明夫妻共同财产的范围。确定夫妻共同财产暂归夫妻一方管理。

三、夫妻共同债权、共同债务有：_________________详细列明。

除已列明的共同债权、共同债务外，分居期间发生的债权和债务，在谁的名下，则由谁享有或承担。

四、夫妻在分居期间的所得为各自所有。

五、分居期间，婚生子女的监护权，暂归_____________。

另一方给付抚养费元/月。给付方式：________________。

未直接抚养子女一方每月享有___________次探望权。

在每个月___________，时间为___________。探望地点为___________。

遇有特殊情况，探望次数、时间、地点等可由双方根据子女情况另行约定。

本协议一式贰份，双方各执一份，双方签字生效。

协议人：_________________协议人：_________________

年月日年月日