___________于__________年__________月__________日向_____购买_____货物，今欠金额为人民币_____元，定于__

___________于__________年__________月__________日向_____购买_____货物，今欠金额为人民币_____元，定于_____年_____月_____日偿还。如果超出还款期限未还，违约金为每日_____执行。特此为据!

欠款人：_________________

地址：_________________

电话：_________________

_________年__________月__________日