甲方：______________乙方：_________________因_______________故意伤害刑事附带民事赔偿一案，经甲乙双方协商同意，自愿

甲方：______________

乙方：_________________

因_______________故意伤害刑事附带民事赔偿一案，经甲乙双方协商同意，自愿签订本协议。

1、甲方自愿就_______________涉嫌故意伤害犯罪一案向乙方支付赔偿金共计人民币三万元(￥30,000)，于本协议签订后一次性付清。

2、乙方在收到甲方上述赔偿金后，撤回其向_______________人民法院提起的刑事附带民事起诉，并放弃主张与_______________(被告人)故意伤害案有关的任何民事赔偿权利。

3、乙方在收取甲方上述赔偿金的同时，自愿向_______________人民法院递交甲方认可的书面申请，表明对被告人_______________的伤害行为表示谅解，并不再追究被告人_______________的刑事责任。

4、本协议一式三份，双方各执一份，送_______________人民法院一份，自双方签字之日起生效。

甲方：_________________乙方：_________________

_____年_____月_____日