委托人：_________________姓名_________________性别______年龄__________身份证编号_______________

委托人：_________________姓名_________________性别______年龄__________身份证编号___________________

受托人：_________________姓名_________________性别__________年龄__________身份证编号___________________

兹委托受托人________________为我的代理人，全权代表我办理下列事项：_________________

一、

二、

代理人在其权限范围内签署的一切有关文件，我均予承认，由此在法律上产生的权利、义务均由委托人享有和承担。代理权限为：_________________一般代理。代理人无转委托权。

委托人：_________________(签名并按手印)

_________ 年 _________ 月 _________ 日