申请人：_________________住址：_________________被执行人：_________________住址：______________

申请人：_________________

住址：_________________

被执行人：_________________

住址：_________________

请求事项：

撤回对海劳仲裁字(______)第_____号仲裁裁决的执行

事实与理由：

此致

__________市__________区人民法院

申请人：_________________

____________年____月____日