申请人：_________________住所地：_________________法定代表人：_________________被申请人：__________

申请人：_________________

住所地：_________________

法定代表人：_________________

被申请人：_________________

请求事项：

请求依法撤销人仲案字【__________】第号仲裁裁决书;

事实与理由：

此致

________人民法院

申请人：_________________

日期：_________________