原告：_________________李某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：_________________电话：______________

原告：_________________李某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：_________________电话：_________________

被告一：_________________王某，男，年月日出生，汉族，省县人，现住，身份证号：_________________，电话：_________________

被告二：_________________某公司，住所地：_________________

法定代表人：_________________，联系电话：_________________

被告三：_________________某保险公司，住所地：_________________

负责人：_________________，联系电话：_________________

诉讼请求事项：_________________

事实和理由：_________________

原告：_________________姓名，性别，出生年月，民族，籍贯(可省略)，职业，工作单位和住址，联系方法。

被告：_________________姓名，性别，出生年月，民族，籍贯(可省略)，职业，工作单位和住址，联系方法。

诉讼请求：_________________

1、

2、

3、。

事实和理由：_________________

此致

_____________人民法院

具状人：______________

年月日