申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，住__________

申请人：______________，男/女，_____________年__________月__________日出生，_____族，住_____________。联系方式：_________________。

法定代理人/指定代理人：______________。

委托诉讼代理人：______________。

被申请人_______________。

请求事项：

撤销_____________仲裁委员会_____________号裁决。

事实和理由：

_____________年__________月__________日，_____________仲裁委员会作出(_____________)_____________号裁决：_________________。

此致

_____________人民法院

附：______________仲裁委员会_____________号裁决书

申请人(签名或者盖章)

_____________年__________月__________日