申请人：_________________(单位名称，联系电话，法定代表人的姓名)地址：_________________被申请人：______________

申请人：_________________(单位名称，联系电话，法定代表人的姓名)地址：_________________

被申请人：_________________(名称)地址：_________________

申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的过期产品行政处罚决定(__________统罚字[__________]__________号)，现申请复议。

申请复议的要求是：_______________

理由是______________

此致

(受理行政复议申请的行政机关)

申请人：_________________(签名或盖章)

_______________年___________月___________日