申请人：_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业____________

申请人：_________________姓名_____________性别_____________年龄_____________职业________________

住址：_____________(法人或者其他组织名称________________住所________________法定代表人或者主要负责人姓名________________职务________________)

法定(委托)代理人：_________________姓名_____________单位_________________住址_____________

联系电话：_____________

被申请人：_________________名称________________地址_____________申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。行政复议请求：_____________

事实和理由：________________

此致

(行政复议机关全称)

申请人：_________________(签名或盖章)

____ 年 _____ 月 _____ 日