申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：______________

申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

被申请人：_________________

法定代表人：__________，职务：__________。

申请人因不服被申请人_______年_______月_______日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。

事实及理由：

此致

(受理复议申请的行政机关)

申请人：_________________(签名或盖章)

_______年_______月_______日

附：1.申请书副本____份;

2.证据____份。