我院执行________________一案，需请你________________对被执行人________________的下列存款即予冻结。冻结期间为个_

我院执行________________一案，需请你________________对被执行人________________的下列存款即予冻结。冻结期间为个__________月(从__________年__________月__________日起至__________年__________月__________日止)。在冻结期届满或者我院另行通知提前解冻以前，此款不能支付。

存款户名：______________

开户银行：______________

帐号：___________

存款种类：______________

冻结存款金额：____________

__________年__________月__________日

_________________(院印)