赔偿请求人：_________________性别：_________________年龄：_________________工作单位/职业：_________

赔偿请求人：_________________

性别：_________________年龄：_________________

工作单位/职业：_________________

身份证件名称：_________________

证件号码：_________________

住所：_________________

电话：_________________

邮政编码：_________________

赔偿义务人：_________________

工商行政管理局

法定代表人：_________________

地址：_________________

赔偿请求：_________________

事实与理由：_________________

综上所述请求。

申请人：_________________

_______________年__________月__________日