兹有我(村、社区)姓名__________身份证号码_______________与姓名__________身份证号码_______________，于____

兹有我(村、社区)姓名__________身份证号码_______________与姓名__________身份证号码_______________，于__________年__________月__________日在__________登记结婚，因_______________(原因)结婚证遗失，现在二人仍为合法夫妻关系存续期间。

经办人：_________________(村、社区公章)

__________年__________月__________日