兹有_______________县_______________镇_______________村_____组，_______________，男，生于___

兹有_______________县_______________镇_______________村_____组，_______________，男，生于_____年_____月_____日，因婚姻关系，经本人申请将_____县_____镇_____村_____组_______________户口迁到__________村_____组_______________家落户，请给与办理为谢，特此证明。

_______________村委会

_____年_____月_____日