仲裁请求：_________________(1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款_____________元和经济损失________________

仲裁请求：_________________

(1)裁决被申请人因其违约行为向申请人支付货款_____________元和经济损失_________________元;

(2)仲裁费用由被申请人负担。

事实与理由：_________________

(事实经过)_______________

(要求被申请人承担责任的理由)

此致

_____________仲裁委员会

申请人：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日