赔偿请求人：______________，___________族，现住_______________，电话：______________。赔偿义务机关：___

赔偿请求人：______________，___________族，现住_______________，电话：______________。

赔偿义务机关：______________法定代表人：_________________职务_______________

请求事项：

_______________________________________________________________

事实根据和理由：

_______________________________________________________________

此致

_______________行政机关

赔偿请求人：______________

年_____月_____日