委托人：_________________地址：_________________电话：_________________受委托人：______________

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现委托上列受委托人在受害人与犯罪嫌疑人/被告/上诉人因刑事一案中作为受害人的代理人。

本委托书在本案结束后失效。

委托人(签名)：_________________

____ 年 _____ 月 _____ 日