申请人：_________________地址：_________________法定代表人：_________________职务：_____________

申请人：_________________

地址：_________________

法定代表人：_________________职务：_________________

1.请求事项：请求贵院退还申请人缴纳的申请人与***一案案件受理费人民币元。

2.事实和理由：申请人与与***一案，申请人于贵院受理该案时依法缴纳了案件受理费人民币***元。现贵院已经作出****号民事判决/裁定书，裁定*****，故申请人申请贵院退还申请人已经缴纳的案件受理费人民币****元。

申请人收取所退案件受理费的账户如下：_________________

开户行：_________________

户名：_________________

账号：_________________

此致

甘肃省高级人民法院

申请人：_________________

___ 年 ___ 月 ___ 日