委托人(单位)：_________________法定代表人姓名：_________________职务：_________________联系电话：_____

委托人(单位)：_________________

法定代表人姓名：_________________职务：_________________

联系电话：_________________通讯地址：_________________受委托人姓名：_________________工作单位：_________________联系电话：_________________通讯地址：_________________受委托人姓名：_________________工作单位：_________________联系电话：_________________通讯地址：_________________现委托(受委托人)与我(单位)与的行政复议案中，作为我方委托代理人参加行政复议。

委托权限如下：

□1、代为发表行政复议代理意见

□2、代为放弃、变更或撤回行政复议请求

□3、代为签收行政复议法律文书

□4、其他事项：_________________

此致

__________人民法院

申请人：________________

_____________年_____月_____日