申诉人：_________________所在地址：_________________邮政编码：_________________电话：____________

申诉人：_________________

所在地址：_________________邮政编码：_________________

电话：_________________电传：_________________传真：_________________电报号码：_________________

法定代表人：_________________职务：_________________

被诉人：_________________

所在地址：_________________邮政编码：_________________

电话：_________________电传：_________________传真：_________________电报号码：_________________

案由：_________________(写明争议案件的性质)

请求事项：(要求仲裁解决的具体问题)

事实与理由：

1、当事人之间争议的由来、发生、发展的经过。

2、当事人之间权益争议的具体内容和焦点

3、实事求是地说明被诉人应承担的责任

此致

仲裁委员会

附：_________________

1、证据

2、本申请书副本份

申诉人：_________________

______年______月______日