兹有我辖区居民，姓名：_________________，性别：_________________，出生日期：_________________，身份证号码：_

兹有我辖区居民，姓名：_________________，性别：_________________，出生日期：_________________，身份证号码：_________________，户籍地址：_________________，于年月日与姓名：_________________，性别：_________________，出生日期：_________________，身份证号码：_________________，户籍地址：_________________，登记结婚，现申请将户口迁迁出我社区，我社区同意迁出。

社区名称

____ 年 _____ 月 _____ 日