姓名：_________________性别：_________________男/女民族：_________________出生年月：____________

姓名：_________________性别：_________________男/女民族：_________________出生年月：_________________身份证号码：_________________户籍所在地：_________________住宅电话：_________________

现居住地址：_________________邮政编码：_________________工作单位：_________________职业：_________________工作电话：_________________

文化程度：_________________文盲小学中学大专以上

身体状况：_________________健康残疾严重疾病

人群类别：_________________残疾老年未成年妇女进城务工者一般贫困者军人军属其他

曾否申请过法律援助：_________________否是

前次申请时间：_________________地点：_________________申请编号：_________________

申请法律援助事项案由：_________________低保待遇社会保险抚恤金/救济金劳动报酬工伤待遇其他劳动争议

赡养/抚养/扶养国家赔偿见义勇为损害赔偿婚姻家庭其他

申请人在申请事项中的法律地位

民事/行政/仲裁：_________________原告(申请人)被告(被申请人)第三人

刑事：_________________自诉人犯罪嫌疑人被告人被害人被害人近亲属

申请法律援助方式：_________________刑事犯罪嫌疑人代理刑事辩护刑事被害人代理民事诉讼代理

仲裁代理行政诉讼代理非诉讼代理公证证明

申请事项法律状态：_________________尚未进入法律程序仲裁中调解中行政处理中行政复议中

侦察中已起诉一审中二审中重审中再审中

申请法律援助的案情理由：_________________

申请人基本经济状况：_________________无收入职业收入(含离退休金)每月元救济金每月元其他月收入每月元

申请人家庭人口：_________________人月平均收入：_________________元/月月基本开支：_________________元/月家庭成员及经济状况日下：_________________(单位：_________________元)

姓名年龄与其关系月均收入职业工作单位或就读学校申请人家庭月平均收入元，年度总收入元。

申请人家庭每月基本经济开支：_________________(单位：_________________元/月)

基本生活费用合计

其中住房(租金)日常生活费用教育费用医疗费其他必要开支

申请人供养人口费用备注姓名年龄关系供养费用

合计

申请人家庭自由物页状况地址：_________________产权证书编号：_________________建筑面积：_________________平方米使用状况：_________________自用出租

另需说明的事项：_________________

申请人(法定代理人)：_________________

申请时间：_________________