_____人：姓名：性别：年龄：籍贯：职业：婚姻状况：工作单位：详细住址：_____人：姓名：性别：年龄：籍贯：职业

_____人：姓名：????性别：??年龄：??籍贯：

职业：

婚姻状况：??????工作单位：

详细住址：

_____人：姓名：????性别：??年龄：??籍贯：

职业：

婚姻状况：??????工作单位：

详细住址：

被_____人：姓名：???性别：??年龄：??籍贯：

根据中华人民共和国_____的规定，经_____人和_____人协商一致，达成以下协议：

1．_____原因：

2．_____原因：

3．_____人的权利和义务：

4．_____人的权利和义务：

5．其他事项：

_____人：

_____人：

见证人：

协议订立时间：??年?月?日

协议订立地点：