申请人：_________________，性别_____________，年龄_____________，职业________________，住址：____

申请人：_________________，性别_____________，年龄_____________，职业________________，

住址：_____________。

法定代表人或者主要负责人姓名________________，职务________________

法定(委托)代理人：_________________，单位_________________，住址_____________，联系电话：_____________。

被申请人：_________________，地址_____________。

申请人不服被申请人(具体行政行为)现申请行政复议。

行政复议请求：_____________

事实和理由：________________

此致

(行政复议机关全称)

申请人：_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日