申请人：_________________姓名_______________性别_____出生年月_____________身份证(其他有效证件)号码_____

申请人：_________________姓名_______________性别_____出生年月_____________

身份证(其他有效证件)号码___________________

工作单位__________________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

法人或者其他组织名称_____________

住所_____________

邮政编码_____________电话________________

法定代表人或者主要负责人姓名_______________职务_______________

委托代理人：_________________姓名_______________电话________________

被申请人：_________________名称_____________

行政复议请求：_____________

________________。

事实和理由：________________

此致

________________(行政复议机关)

申请人：________________

___________年_______月_____日