申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址__________

申请人：__________________、性别____________、年龄____________、职业____________、住址____________、联系电话____________、身份证号码____________。

申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________(具体行政行为)，现向你局(厅)申请行政复议。

复议请求(对具体行政行为的处理和行政赔偿的要求)：

___________________

主要事实和理由：

___________________

此致

(复议机关名称)

申请人：_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日