申请人：_________________被申请人：_________________申请人不服被申请人__________年__________月______

申请人：_________________

被申请人：_________________

申请人不服被申请人__________年__________月__________日作出的_____________，现向你局(厅)申请行政复议。

复议请求：

主要事实和理由：

此致

(复议机关名称)

申请人：_________________(签名或盖章)

________年____月____日

附：_________________

1.申请书副本___份

2.其他有关材料___份