立遗嘱人姓名：______________性别：_________________出生年月日：______________民族：________________

立遗嘱人姓名：______________性别：_________________出生年月日：______________民族：_________________住址：______________

为了________________，特请_____和_____作为见证人，并委托______代书遗嘱如下：_________________

一、立遗嘱人所有的财产名称、数额、价值、位置及特征：_________________

二、立遗嘱人对所有财产的处理意见：_________________

三、其他：_________________

本遗嘱一式份，由______保存。

立遗嘱地点：________________

立遗嘱时间：________________

立遗嘱人：_____________

见证人：_________________

代书人：_________________

_____年_____月_____日