兹有我辖区_____________，性别：______________，身份证号：______________，其子(女)_______________，出生

兹有我辖区_____________，性别：______________，身份证号：______________，其子(女)_______________，出生日期_______________，未在我所上户。

特此证明!

_______________派出所(盖户口专用章)

________________年__________月__________日