兹有我单位职工_________，男，出生日期：______________年_____月_____日，身份证号：_________________与配偶___

兹有我单位职工_________，男，出生日期：______________年_____月_____日，身份证号：_________________

与配偶_______________，女，出生日期：______________年_____月_____日，身份证号：_____________，系(初，再)

婚、未育、未抱养小孩情况属实，无违反计划生育。

单位盖章__________________

当地居委会盖章__________________

___________年_____月_____日