事故时间___________________年______月______日______时______分事故地点___________________A姓名__

事故时间___________________年______月______日______时______分

事故地点___________________

A姓名___________________驾驶证档案编号或住址___________________电话___________________交通方式___________________车号________________保险公司名称或保险凭证号________________

B姓名___________________驾驶证档案编号或住址___________________电话___________________交通方式___________________车号________________保险公司名称或保险凭证号________________

事故事实：当事人A由______向______行驶，当事人B由______向______行驶。因当事人A______有《通告》第八条第______项过错行为，当事人B______有《通告》第八条第______项过错行为，造成A车_____________位置与B车________________位置接触。

当事人签字：_______________A________________;B________________

赔偿协议：_______________

1.当事各方共同驾事故车辆到A方保险公司办理索赔手续。

2.当事人A同意_______________日内将当事人B车修复。

3.当事人A同意赔偿当事人B事故损失费________________元(大写);付款情况_____________。

当事人签字：_______________A________________;B________________。