申请人：_________________姓名：______________被申请人：________________请求事项(一)请求复议机关依法撤销____

申请人：_________________姓名：______________

被申请人：________________

请求事项

(一)请求复议机关依法撤销__________派出所。行罚决字{__________}__________号行政处罚决定。

(二)根据《中华人民共和国治安管理处罚法》第117条规定，请求由过错方承担法律责任。__________条第(十一)款对直接负责的主管人员和其他直接责任人员给予相应的行政处分。

事实和理由

____________________，

____________________。

此致

申请人：________________

日期：_______年_______月_______日