申请人：______________，男/女__________，_____________年__________月__________日出生，_____族，工

申请人：______________，男/女__________，_____________年__________月__________日出生，_____族，工作单位_______________，住__________。联系方式：___________________________。

法定代理人/指定代理人：______________

委托诉讼代理人：______________

请求事项：_________________

1.对__________票据进行公示催告(写明票面金额、发票人、持票人、背书人等票据主要内容);

2.受理后立即通知票据支付人停止支付;

3.在公告期满后，无人申报权利的，或者申报被驳回的，人民法院作出除权判决，宣告已丧失的票据不再具有法律效力。

事实和理由：_________________

此致

_____________人民法院

申请人(签名或者公章)

_____________年__________月__________日