原告：______________(姓名)，_____(性别)，_____________年__________月__________日(出生年月日)，____

原告：______________(姓名)，_____(性别)，_____________年__________月__________日(出生年月日)，_____族(民族)，__________省__________市__________县(籍贯)，__________(职业)，住址：_________________省__________县__________村，电话：_____________。

被告：______________(姓名)，_____(性别)，_____________年__________月__________日(出生年月日)，_____族(民族)，__________省__________市__________县(籍贯)，__________(职业)，住址：_________________省__________县__________村，电话：_____________。

诉讼请求：_________________

一、判令被告向原告支付医疗费_________________元(详见清单);

二、判令被告向原告支付住院伙食补助费及后期营养费_____________元(详见清单);

三、判令被告向原告支付护理费_____________元(详见清单);

四、赔偿原告陪护人员食宿费_________________元(详见清单);

五、判令被告向原告支付精神损害赔偿费_________________元(详见清单);

六、判令被告向原告支付交通费_____________元(详见清单);

七、赔偿原告及家人误工费_____________元(详见清单);

八、本案诉讼费由被告承担。

事实和理由：_________________

此致

敬礼

__________县人民法院

具状人：______________

_____________年__________月__________日