申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：______________

申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

被申请人：________，性别：____，汉族，_____年_____月_____日出生，今年____岁，______户口，原住址：_________________，职业_________________，联系方式：______________.

请求事项：

________________

事实与理由：

___________________

_________________

此致

________________人民法院

申请人：_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日